心理咨询师中美班教学案例

来访者，女性，汉族，45岁，大专，国企员工，已婚。主因“血压高后头疼失眠，对死亡有恐惧感”来访。来访者在2013年做乳腺癌手术，并经放疗、化疗后恢复较好。之后积极调整心态并坚持气功锻炼，但内心一直有些“忧虑”，担心癌症复发、转移而离死不远，有时会因此烦躁而入睡困难，未明显影响工作和生活。平时害怕听到认识的人得癌症去世的消息。1月前测血压发现血压升高，之后频繁测量血压，多在140-160/80-90mmHg之间波动。同时感到两边太阳穴发涨，患者担心乳癌复发或会得其他大病，对死亡很恐惧。但来访者害怕去医院未去看专科医生，吃了些中药调理未见效果。同时失眠严重，有时整夜不眠，烦躁明显，并有想死念头。内心很痛苦，希望改变目前的情绪问题。

既往史：2013年在某肿瘤专科医院做乳腺癌手术。2016年曾有过血压轻度增高，服用中药后恢复正常，当时测空腹血糖7.0mmol/L，但未监测及治疗。

个人史：胞四行末，有一姐两哥。幼年发育正常，初中成绩好，高中毕业后读成人专科。25岁结婚，对爱人和婆家多有不满，乳癌手术后看法较前有改变。婚后生育一女，今年考入985大学。14岁初潮，2013年手术化疗后月经不规律，最近5个月未来月经。性格特点：偏外向、要强、脾气暴躁、爱斤斤计较，人际关系一般。近4年进行气功锻炼，无其他爱好。

家族史：父亲脾气暴躁，控制欲强，于2009年因胃癌去世。母亲脾气较温和，体健。哥姐脾气均偏暴躁。

初步印象：适应障碍

督导目的：进一步诊断及治疗。

关于案例该案例的概念化思路：

第一步：核实来访者的主要困扰：血压高，入睡差，死亡恐惧

第二步核实来访者对死亡恐惧的开始时间：自从乳腺癌术后至今，只要听说有人得乳腺癌死亡了，就感觉恐惧，担心自己癌症复发。一个月前发现高血压后更加加剧。乳腺癌手术之前无此感受。

第三步：对当下的血压情况要核实：只是轻度高血压140-160/80-90mmhg。并探寻高血压的诱因。来访者表示：心理压力大。

第四步：对来访者的乳腺癌评估：为右侧一侧，病理为中晚期，淋巴结有转移。来访者做了切除后没有进行乳房重建。

以往是对来访者的一个评估和诊断过程。至此，基本上完成了初步诊断来访者的症状是在手术之后出现的，担心癌症复发，恐惧死亡。并因此会影响睡眠，是属于适应障碍。她的血压增高，是属于轻度增高，单纯的焦虑也可以出现血压高。在此处的评估很重要，如果发是中重度高血压，比如血压超过200mmhg，那一定不是由于焦虑引起的。对来访者癌症的评估也很重要，轻度的早期没有转移的和中晚期的有转移对人身体和心理上的影响当然不同。这涉及到后面的认知调整的内容。通过有没有进行乳房重建，可以侧面评估来访者是积极的还是消极的。一般做乳房重建的患者精神状态一般比较积极。

寻找来访者的精神动力：

来访者的父亲脾气暴躁，因胃癌去世。来访者的母亲和姥姥都没有乳腺癌。来访者的哥哥姐姐都没有得乳腺癌和其他癌症。

此处有两方面的含义：一方面从遗传上来说，如果是来访者的母亲有乳腺癌，来访者也患有乳腺癌，这是致肿瘤基因的作用。但是来访者父亲是胃癌，来访者得的是乳腺癌，这是肿瘤抑制基因的表达不够，这样就有可能还会得别的癌症。

另一方面，姊妹四人，遗传基因相似，为什么她得了乳腺癌，哥哥姐姐都没事儿？促使来访者寻找差异：哥哥姐姐心胸比较开阔，只有自己喜欢斤斤计较，好纠结。

对来访者的治疗方案：1生物治疗，来访者目前严重地影响了睡眠和血压，需要给与药物治疗。同时建议适当运动降低焦虑。2 进行认知行为疗法：来访者非常担心自己的身体健康，癌症复发、怕死。正确认知自己的疾病，合理安排生活。认知调整需要咨询师长期跟随一段时间。第一次的访谈以诊断为主，并给与适当地认知调整。中晚期癌症术后一般以每5年为一个阶段来观察，第一个五年已经过了一多半，没有复发，即便是复发了，再做手术，活过第一个五年也是没有问题的。第二、孩子上了名牌大学，丈夫也疼爱自己，这是非常好的支持系统。自己以前爱计较，爱纠结，怨恨公婆等。越是这样越容易得肿瘤，所以调动动机去调动自己的正能量。接纳不能改变的，改变能改变的。这需要跟咨询师来讨论，做一段时间的心理咨询。