心理咨询师中美班教学案例

一例做作性障碍的临床访谈

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

【病史记录】

姓名  L1018     籍贯  XX

性别  男 住址  XX

年龄 32岁 宗教信仰无 

民族  汉族 文化程度高中

婚姻  未婚 病史提供者 本人

职业  农民 联系电话  XX

工作单位 XX   病史可靠性：可靠

主诉：15年来，我因为思维不清晰，晚上根本睡不着而出不了门，干不了活。

现病史： 这是一位高中学历的32岁的男性未婚农民。他的主要困扰是感到思维不清晰，晚上睡不着觉。这种症状从上初三开始，以至于上课也听不进去老师讲的内容。他有两位哥哥和一位姐姐，他们都是在初中的年龄段参加劳动，后来也独自成家立业。他从小被父母和哥哥姐姐照顾的多一些，高中毕业后在家，因为感到思维不清晰而出不了门，干不了活，主要由父母干活。15年来他四处求医，找过国内多位知名精神医学和神经病学专家就诊，做过CT、脑电图及其他相关医学检查未发现异常，曾诊断过抑郁症，惊恐障碍等疾病，服用过帕罗西汀片、西酞普兰片治疗无效，也服过阿普唑仑片、劳拉西泮片等药来改善睡眠，做过心理咨询，疗效欠佳。半年前服用过度洛西汀片60mg/日，米氮平15mg片/日，奥氮平片5mg/日治疗，惊恐发作明显改善。近两月单用米氮平片15mg晚治疗。开启访谈后，他与医生对答如流，表现得思维敏捷，逻辑清晰，声音洪亮，思辨能力强，但他坚持认为15年来思维不清晰，以至于无法与人交流，听不懂别人谈论的话题，别人也不理解他的难受。他说如果别人不理解他就更难受，别人理解他会舒缓很多。他非常自信的表达小的时候学习能力很强，学什么东西都很快，包括原来做心理咨询时学什么都很快，还认真做笔记，主动查阅相关信息，并坚持认为自己有人格解体障碍，对所查阅的疾病特征非常熟悉，对医生给与他的解答难以接受，极力维护自己作为病人的角色。对于否认他有人格解体障碍显得气急败坏，非常焦虑，但他坚决否认自己有焦虑情绪，希望医生同意他有病，在访谈结束时他迅速挂断了电话。他没有物质滥用史。

既往史： 无特殊。

个人史：自幼生长发育正常，母亲对他比较宠爱。父母及哥哥姐姐从小在劳动方面对他照顾得多一些。

家族史及其他遗传病史：父母均为农民。父亲急躁，母亲平和。父母有长期饮酒史，均因高血压而戒酒。

体 格 检 查

据来访者报告在医院体格检查正常。

精 神 检 查

一般情况：交谈正常，时间、地点、人物定向正常。

语言功能：来访者交谈正常，语速适中，调理分明。

情感活动：交谈中有明显的焦虑情绪。

感知觉：正常。

思维活动：有强迫思维，无思维迟缓，无思维奔逸，无思维逻辑障碍。

注意力：正常。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：正常。

辅 助 检 查

据来访者报告在医院检查正常。

【病历小结及概念化】

这是一位高中学历的32岁男性未婚农民，出生于父母是农民的家庭，父亲急躁，母亲平和，从小父母和哥哥姐姐对他比较照顾。哥哥姐姐都在初中阶段参加劳动。他初三开始出现思维不清晰，晚上睡不着觉，以至于上课也听不进去老师讲的内容，高中学习也不好，毕业后回家务农。他15年来他四处求医，找过国内多位知名精神医学和神经病学专家就诊，做过CT、脑电图及其他相关医学检查未发现异常，曾诊断过抑郁症，惊恐障碍等疾病，服用过帕罗西汀片、西酞普兰片治疗无效，服过阿普唑仑片，劳拉西泮片等药来改善睡眠，做过心理咨询，疗效欠佳。半年前服用过度洛西汀片60mg/日，米氮平15mg片/日，奥氮平片5mg/日治疗，惊恐发作明显改善。近两月单用米氮平片15mg晚治疗。访谈中他与医生对答如流，思维敏捷，逻辑清晰，声音洪亮，思辨能力强，但他坚持认为15年来思维不清晰，以至于无法与人交流，听不懂别人谈论的话题。他说如果别人不理解他就更难受，别人如果理解他会舒缓很多。他非常自信的表达小的时候学习能力很强，近年做心理咨询时也学得很快，他还认真做咨询笔记，曾有医生提到过他有人格解体，他就主动查阅相关信息，对所查阅的疾病特征非常熟悉，坚持认为自己有人格解体障碍，对本次访谈的医生认为他没有人格解体障碍难以接受，显得气急败坏，非常焦虑，但他坚决否认自己有焦虑情绪，希望医生同意他有病，极力维护他自己作为病人的角色。访谈结束时他迅速挂断了电话。他没有物质滥用史。

初步诊断：做作性障碍

治疗计划：

1.生物：①运动。培养运动方面的兴趣，每天运动30分钟，缓解焦虑，培养心理韧性。 ②米氮平片30mg Qn抗焦虑，改善睡眠治疗。

2.心理：认知行为疗法。通过认知行为治疗，纠正负性认知模式，调整现在不干活、回避社交的行为，承担自己的社会责任，逐步去接受和开启新的生活。

3. 社会：规律作息，不熬夜，尝试与父母一起参与劳作，与哥哥探讨工作技能，为未来的劳作打基础。

    主诊医师：苏龙

   

【访谈实录】

1.Z医生：你好，讲讲你的困扰吧！

2.来访者：我的情况主要是脑袋不清醒、思维不清晰，晚上根本睡不着。

3.Z医生：你这个问题有多长时间了？

4.来访者：到现在刚好15年整， 17岁就开始了。

5.Z医生：从17岁开始就睡不着？

6.来访者：17岁上初三那一年，下学期开始到现在，一直都是持续这样子。

7.Z医生：为什么初三下半年开始就睡不着觉了？你睡不着觉是因为胡思乱想睡不着，还是说睡着了容易做梦，睡眠浅？

8.来访者：不会胡思乱想。

9.Z医生：就是睡不着？

10. 来访者：嗯嗯。

11. Z医生：好了，你们家还谁有这个毛病？你刚才说有两个哥哥，一个姐姐，他们有睡觉不好的问题吗？

12. 来访者：他们没有这个问题。

13. Z医生：爸爸妈妈有睡觉轻的问题吗？

14. 来访者：没有，他们都是正常的。

15. Z医生：这十几年睡不着觉是很怪的事，你平常有没有做完体力活就容易睡得着的情况，还是说做了体力活，反而睡不着了？

16. 来访者：我去工地干体力活，干一天的话会全身酸痛，应该是很疲劳了，但是更睡不着。

17. Z医生：你从什么时候开始这样的，好像你小的时候都是在家里做农活的，是吗？

18. 来访者：小的时候偶尔也都有干，假期都有去干农活。

19. Z医生：对的。但是因为你有两个哥哥，一个姐姐，他们肯定干的比你多，对吧？

20. 来访者：对对。

21. Z医生：什么时候开始你逐渐干活的？

22. 来访者：很小的话，父母去干活，我们都会跟着去田里去干一点轻活的。

23. Z医生：初中毕业到高中这阶段帮家里的活多吗？还是说更小的时候帮家里多？

24. 来访者：更小的时候帮的多。

25. Z医生：你的哥哥姐姐什么时候帮家里干活？你大致初几或者高几？

26. 来访者：我大哥的话，他十四五岁就开始干农活了。

27. Z医生：然后姐姐也帮家里干对吧？

28. 来访者：嗯。

29. Z医生：也是大致初中毕业这年龄对吗？

30. 来访者：对。

31. Z医生：对的，现在你们家这几个人，你在家里一直养病，家里的农活谁做呢？

32. 来访者：父母。

33. Z医生：你的哥哥、姐姐都比你条件好吗？

34. 来访者：他们在城市里面上班、打工。

35. Z医生：也就是说收入比你强？

36. 来访者：嗯。

37. Z医生：我刚才看你用的都是进口或是挺好的药，你没有工作，这钱哪来的呢？

38. 来访者：就是靠父母支付，然后两个哥哥支出一点，现在我也没办法。

39. Z医生：就是说你的哥哥姐姐来支持你治病？

40. 来访者：对。

41. Z医生：OK，你怎么找到我们的？

42. 来访者：从有一本X杂志上面，有个主编专门帮助这些全国各地的求助者，然后里面有一个心理咨询师也向我推荐您。

43. Z医生：你找的都是有名的医生，用的还都是挺好的药。

44. 来访者：我也没有办法，因为我这八九年都持续在看病，基本上每年就去看一个医生，一直没有改善，整天就跟坐牢一样，非常痛苦，整天只能自己待着。因为周围的人在讨论的事情，我根本没办法理解。只有这种你问我答或是更简单的问题，我可以解决。

45. Z医生：对的，刚才我问你这些有一定的思考性，我认为你的思维比我还敏捷、还流畅，很快就能把事情来龙去脉说清楚。你一点都没有头脑不清楚的情况，你说你是农民我都不太相信，你这一定是社会主义新农民。

46. 来访者：原来我小的时候学习能力很强的，学什么东西都很快的。

47. Z医生：对。

48. 来访者：其实我学习能力很强，包括做过心理咨询，心理咨询的老师也一直说我学习能力很强，学什么都很快的，比如说他给我做心理咨询，他没有要求之前，他跟我讲的内容，我全部都是拿着一个小笔记本在做笔记的。

49. Z医生：你看，所以你这不像农民，你这像秘书。或者是新农民，大概水平都比较高。你经常上医院，找医生看病，作为一个农民，能有这么多资源，还能找杂志社的主编，还能找其他的有名的医生，你找这些资源是在哪学的？家里还有人经常找医生看病吗？

50. 来访者：没有，现在信息咨询这么发达，微信上都能打听一下，通过各种渠道，通过朋友推荐，都能了解到一部分。

51. Z医生：对的，大致是这样的，我清楚了，你这个病是怎么一回事。我这样评价一下公平吗？就是你们兄弟姐妹四个，你是过的最差的一个了？

52. 来访者：目前的情况应该是的。

53. Z医生：应该是这样？

54. 来访者：我现在都没办法安排生活，因为我到了这个年纪，父母又特别着急我不找对象，担心再过一两年就更难了。

55. Z医生：对的，你今天想来跟我讨论什么？

56. 来访者：我不清楚，我现在就是很无助。

57. Z医生：你肯定想知道自己得的什么病，然后咱们怎么治疗，对吗？

58. 来访者：对对。

59. Z医生：你得这个病叫躯体症状及相关障碍里面的做作性障碍，就是你本身没想让这个病好，虽然你的意识层面好像不是故意的，但这有很多潜意识的成分。这病的来源是什么呢？你反复做CT检查，也反复做脑电图，都看不出来脑子里有什么问题。刚才你跟我的访谈毫无疑问展现出非常敏捷的思维，你说你是农民，一开始我以为听错了，我觉得这至少是大三的水平，怎么能是农民？这听起来不对。可能是小的时候有什么原因身体不好，姐姐、哥哥都替你做了很多事，你本身也是家里最小的，一直没想成熟，不愿意承担责任，拒绝长大，拒绝承担责任，拒绝去当家里的一家之主，那也拒绝谈恋爱，也拒绝接过来兄弟姐妹的这些活来替父母做这些事，一般家里的老大不容易得这个病。你就是有意识、无意识的开始拿这个病来说事，不断地看病就是最合理的解释，这样你就不用去干活了，既不想当农民，也不用读书，什么都不用做了，就天天看病，所以你花了十多年的时间都在做这个，明显你既是这个病的受害者，也是这个病的受益者。受益在于你既没考大学，也没当工人，在不想吃苦耐劳干活的前提下，继续去看病，这个过程中实际上就把时间打发走了。我没有说你都是有意的，你有一半是有意识的，有一半是无意识的，就变成你今天这个状况。

60. 来访者：我当时做心理咨询的时候，那个心理老师也有分析到这些，说是阻抗，他就分析我不想承担责任，想躲在这里。但是我很想去安排我的生活，就是脑袋思维不清晰没办法啊。

61. Z医生：对的，是这样的，你这样去想就好，一会再讲怎么治。我们不需要脑袋特别清楚，我们知道黑天、白天，知道锄头能够锄地就足够了，知道认识哪些化肥有效，你现在的能力都能当村长，比普通农民都要高很多，也就是说现在你能做的事根本不用你去把病治好，思维不清楚这不是农民的借口的了，你这样去想就容易走出这种困境。我不认为你是阻抗，我认为你是一半意识，一半没有意识选择这样没有责任的生活，你多少可能有点焦虑，愿意想事，有的时候有点强迫思维。该怎么治疗呢？如果是当科学家，搞科研的话脑子不清楚肯定不行，当农民不需要脑袋特别清楚，知道别砸着自己，锄头看清楚，分清楚日出而耕，日落而息就可以了，这是我说的第一点，毫无疑问是这类躯体症状及相关障碍里面的病。第二点，生物、心理、社会治疗。生物治疗刚才说了，抓紧当农民、抓紧做农活。如果你一定要吃药就吃米氮平，现在是吃15毫克，可以增加到30毫克，不用再多了，30毫克就能让你睡得着，还能增进食欲。心理咨询得继续做，告诉你这病是怎么来的。你这个病，不是说你有什么大病我们没有发现，而是有点焦虑。如果干了活，脑袋静不下来就做点正念减压，相当于做瑜伽。社会因素的这些压力要避免，不用再读书，玩游戏、上网，这些刺激大脑你就容易睡不着。

62. 来访者：我感觉如果按照这个思路能调整过来，我应该早就调整过来了。

63. Z医生：不会的。为什么？因为你没有从骨子里接受这件事，大家就能看出一个非常可疑的现象，你的谈话，关心的事，到处找医生、找资源，就不像一个农民，你当年没把这种精神用在读书上。

64. 来访者：像我们这种80后也称不上什么农民嘛，都没有吃过很多苦，干过很多活。

65. Z医生：没有。你没听懂我在说什么，如果你把这些精力都放到学习上，早就读成医生，咨询师了，没准也当上作家了。付出精力干活，你也不容易生病。

66. 来访者：没有，我是根本学不了，脑子不会转，可能别人很难理解我这种情况。

67. Z医生：是，别人都不理解你，因为你焦虑，这是为什么你跟别人说话，他们不能懂你。为什么你今天会变成这样，没变成别的样？没有像你的两个哥哥，或者一个姐姐那样？就是因为最小的孩子容易焦虑就变成这样了。如果当时坚持治疗焦虑，坚持干活，就没有之后的症状。现在是因为一直带着焦虑，就走不出去了，农民也没当成、工人也没当成、教授也没当成。

68. 来访者：我这种状态，人就是游离状态，灵魂被抽走了一样。

69. Z医生：没有，这都是焦虑的表现。灵魂还在你身上。

70. 来访者：我一直都是在服用抗焦虑的药，比如说米氮平，但是这种游离的感觉没有停过。

71. Z医生：对的。不能只靠抗焦虑药，另外你也没有用更重的抗焦虑药，例如思瑞康之类的药，抗焦虑药不是问题，主要的问题是调整认知，就是我们怎么才能正常的生活，当农民、当教授，当什么都行，但是要认认真真像哥哥姐姐、爸爸妈妈那样去生活，做正儿八经的事，不能不断地看病。

72. 来访者：我也想回到正常，问题是我现在做不了什么，如果我能每天健健康康的干体力活就很知足。

73. Z医生：对的，这就是我说的你应该配合治疗，你的病是有点焦虑，可以用药物来控制它，米氮平调到30毫克，米氮平不行的话，可以跟医生讨论，再加一个更强烈的药物。

74. 来访者：我现在用国内的这种米氮平，15毫克。

75. Z医生： 15毫克是1/3的治疗剂量，至少30毫克，它的最高剂量是45毫克。你没听懂怎么治疗，因为你太着急了，这就是你病的症状。

76. 来访者：我还有个情况，如果是别人不理解我，我就更难受，如果别人理解我，我会舒缓很多。

77. Z医生：除了精神科医生没有人能理解你，是因为你只有一半的病，另一半是心理素质的问题。

78. 来访者：没有，我现在心里没有什么疙瘩，以前有扭曲的东西，做心理咨询的时候那个心理医生已经帮我有调整过来了，扭曲和矛盾的东西都已经化解了。

79. Z医生：你没有扭曲的东西，都是焦虑的问题，这些焦虑让你变成今天这样。

80. 来访者：扭曲是有的，比如说我很多细节没讲，没有分析出来。

81. Z医生：对的，我今天不需要听细节东西了，我现在告诉你， 你的诊断和治疗。药物要调一下，因为还不够剂量，至少得增加一倍，然后还得继续做心理咨询，不是化解扭曲的东西，而是降低焦虑，讨论以后找什么样的工作，做什么事。

82. 来访者：我看了很多医生发表的文章，我这种好像非常接近人格解体。

83. Z医生：你跟人格解体一点关系都没有。

84. 来访者：我现在做心理咨询，心理咨询的老师说他没有见过我这种情况，没有见过这么顽固的案例。

85. Z医生：对的。他没有见到过，我是每周都能见到你这种病人，所以我告诉你怎么做，因为你的焦虑水平特别高，关心自己病，就像你说的调查出所有的教授，所有的药，所有的文章......

86. 来访者：我现在没有关心，我现在就是要睡就睡，要躺哪里就躺哪里。

87. Z医生：你看隔着电话差一万公里跟你说话你都听不进去，所以说你要找自己的原因，听医生建议，仔细听。想一下是跟姐姐、哥哥在一起，还是单独工作，自己要当什么，哪天去谈恋爱，到哪去找，这样往前想，你越是想着得什么病，越是到处求医，焦虑越重。我刚才讲的意思是你说的话都是整天担心自己的健康，不是关心正儿八经的事。

88. 来访者：我现在不属于焦虑状态，我没有焦虑。

89. Z医生：你刚才和我说话的整个过程就是焦虑。

90. 来访者：好吧。

91. Z医生：好的。谢谢你今天来参加访谈，我觉得你思维很敏捷的一个人，也挺想求医，就是把这精力注意到自己应该做的事情上，别放在到处看医生上，谢谢你今天来参加访谈。

92. 来访者：（挂掉电话。）

【与主诊医师讨论】

  Z医生：这个病人很明显是做作性障碍。这个病人不是任何一种特定的焦虑，但这病人强迫思维程度很重。他没有办法完成家里人对他的期待，没法接替姐姐和哥哥分担家务，因为是最小的孩子，习惯大人对他的照顾，就变成得拒绝长大，拒绝在外面打工，拒绝自己挣钱去给姐姐哥哥花，他没有完成人生这个阶段性的过度。没有办法面对自己老去的父母，没有办法面对哥哥、姐姐对自己这么好，所以只有通过不断地看病来解决这个问题。没有焦虑的人不会是这样子，可是他的焦虑却不是广泛焦虑障碍，也不是惊恐障碍，而是转换成做作性障碍，也就是到处去看病，到处去吃药，而且全都是自己也说不清、道不明的病，凡是能查出来的病，他都不会说，因为他知道会查出来，他专说模糊的症状。一个农民不好好研究天气，研究农业技术，天天调查哪里有名医，还居然能找到杂志社的主编去转诊看病，把所有精力都放到看病上，很明显没有真正的疾病，他在这里能原发性获益，所以在家里最需要干农活的时候，他开始生病，也就是他初三的阶段。为什么？初三以后开始长大，需要干得农活多了，他就拒绝了，等于他是用最小的投入获得最大的产出，靠着姐姐、哥哥家里寄钱给他治病，他过一种寄生虫的生活，所以说一半是意识，一半是无意识的，所以他这个病属于躯体症状及相关障碍。生物治疗选用度洛西汀和米氮平，因为这两个药物都是作用于五羟色胺、去甲肾上腺素，但是这两个重叠使用是不合理的，两个选一个就好了，毫无疑问选米氮平，因为他瘦，又睡不着觉，如果效果不好，用强度更大的思瑞康。心理咨询就是帮助他认知调整。社会因素的治疗就是告诉他，不能到处寻医看诊，看一个医生就抓紧治疗，他是做作性障碍。

   苏龙医生：这个来访者昨天访谈的时候，交流都是非常顺畅，思维也非常敏捷。我觉得他各个方面都比较好，而且他有了解医学方面的知识。他关注的是思维不清晰，所以干不了活，而且从高中毕业到现在，都是待在家里面，不管是惊恐发作，还是广泛性焦虑障碍都很难解释他为什么高中毕业就工作不了，这是我疑惑的一个地方。虽然我诊断了广泛性焦虑障碍，但是仍然觉得这个病好像不对劲，还是有躯体症状的一个表现，但是没有考虑到做作性障碍。因为我有这样一个闪念，想过做作性障碍，但是觉得好像不太对。转换障碍也不是那么典型，更偏向是一个躯体症状障碍，但也不太确定，所以从昨天晚上访谈到现在都是很迷糊。

       Z医生：毫无疑问不是特定的焦虑障碍，也不可能是广泛焦虑障碍。我为什么不诊断他是躯体症状障碍，一般来说，躯体症状障碍都不是聚焦一个症状，会有好几个症状，这么多年都痛苦的不得了，而且一般不会说是因为思维迷糊就不能做事情了。转换障碍一般都是心理疾病转化成躯体问题，他说的脑袋迷糊相当于心理问题了，但是不是躯体症状，所以这也不是。病人都不是按教科书得病。这里符合躯体症状障碍的症状，但是他符合做作性障碍原发性获益。为什么我知道？他说咨询好几十次没啥效果，去找出版社联系，把名医都看遍，躯体症状的意思是说谁能帮他把症状治好，聚焦在症状，而不是要看很多的医生，他这样的到处看医生，把这时间都花在治病上，很明显是获益了。

【现场答疑】

问题一： 像这样的病人是不是不适合明确的告诉他的诊断？因为他对这个诊断有很明显的阻抗？老师您怎么看？

Z医生：没有，一般都告诉病人诊断，另外他痛苦到一定的时候自然就想好。你越说他没病越不喜欢，你说他有病给他治病，他就高兴，他就想当病人。你如果想治疗这样的病人，你一定得告诉他诊断，一开始他不能接受，最后所有医生都不给他看了，三转两转他自己就觉得应该干点正经的事情了。他可能真存在点焦虑，强迫思维这么明显，所以还不完全是诈病。诈病就是往自己的尿里放点血尿去看病，那就是诈病了。他是属于谁说我有病我就高兴，说的越难越好，说我没有病或是治好了，就不满意了。你说他的阻抗大，那是强迫思维重，我突然说他没有这么严重的病，他暂时不接受，因为别人可能都说他有严重的病。

追问：这个病人的阻抗显然是非常大了，他也没有认识到这样会给自己带来怎样的后果。老师为什么没有用动机面询，和他再探讨一下这样下去会发生什么样恶劣的后果？

Z医生：第一次评估，他还不知道自己的诊断，不能接受你的诊断，后面不可能接受，不用去抓紧治疗。他一直认为自己有严重的症状，非要给自己定义严重的病，这个时候他不会完全接受你治疗，他只能同意可能和焦虑有关，那就用抗焦虑药调整一下，渐进式把焦虑降低了，强迫思维少了，再进行下一步的治疗，不能一次把他治好，治疗要有节奏。

    主诊医师：苏龙

 案例督导：张道龙

  编辑：张心怡