中美班第23个访谈案例-续

【与主诊医师讨论】

1. Z医生：苏龙你先讲一下，为什么没有诊断这两个病，而且是边缘型人格障碍为主的病。

2. 苏龙医生：这个患者，老师刚才的访谈非常得经典，正好是咱们国内非常普遍的一个误诊的现象，这个患者误诊的几点，其中第一个是这个患者在之前2015年的时候，情绪易激惹，加上中间自己的状态非常良好，巅峰的状态，我就误判了他是轻躁狂。我们每个人总是有这么一段时间，理想化，觉得状态非常嗨，我把这个状态解读为轻躁狂了。我当时也考虑到边缘型人格障碍，她跟亲密的人关系都不好。但是她说跟她的那些朋友关系都非常好，包括跟做她生意的那些朋友关系都比较好，我就没有详细的问人际关系的问题，这也是误判了。刚才老师往前追溯高中的情况。我当时也追溯到了高中的情况，她说非常好，但是实际上并不好，她有服用去痛片自杀的行为，和母亲吵架之后，这也是我在人际关系层面误判的主要原因。她和她的爱人，亲密的人之间的关系冲突非常厉害，当时也考虑过边缘性人格关系障碍，但是刚才说的和朋友，合伙人关系都挺好的，我就排外除边缘型人格障碍，从概念化的过程中把它排除了。

3. Z医生：好的。

【现场答疑】

1. Z医生：回秀清，我不督导的时候，你访谈这个病人，你会认为是这样吗？如果不是，为什么？

2. 回秀清医生：我看苏医生背景资料的时候，感觉她的心境问题还是挺明显的，有类似躁狂的表现，还有抑郁发作的表现，但是她的边缘特质不是很充分，光看背景资料的话。很神的是，老师在自己做访谈的时候，还是有自己的一元论、概念化在里面，顺着这些线索，逐渐的把很多证据挖掘出来，患者她自己都忘了她初中的时候还有过一个自残、人际关系的问题，这一点真的很神奇，我今天觉得挺震撼的。您也说了，这个病人属于轻、中度的边缘型人格障碍，一般的医生就会把她错过，她有些症状是比较轻的，也会忽略掉，但是她心境的改变还是很明显，作为医生，还是容易把她诊断为双相。通过今天的访谈，我们也学习到了更多的概念化、一元论的东西，我觉得挺好的，整个过程我也是一直在跟老师学习，也在思考，为什么有这样的差别，要是我的话，可能更关注她的心境不稳定症状。她为什么不符合躁狂呢，光是易激惹，躁狂的表现也可以以易激惹为主，有的人以情绪高涨为主，您确诊她的心境问题不是连续的，她没有持续的超过一周，咱们的诊断标准上，一般边缘型人格障碍心境问题，持续几个小时，顶多不超过几天，所以她的心境紊乱的情况跟躁狂的表现还是不太一样的。所以我很想在这点上请教老师，您怎么很快的区分她就是边缘型的心境问题，而不是躁狂的表现呢？

3. Z医生：这个问题非常好，躁狂总的来说属于一种高能的状态，情绪特别高涨的时候，你想的那些事儿基本有妄想的部分，不太基于现实，过去讲，开七个公司，挣一个亿，每个公司产值2000万，这样算账能对了吗？那都是妄想，那种想法本身听起来都荒唐，但是他感觉到很现实，这个人说的还是基于现实。高能状态的意思，不需要睡觉，她说睡的好着呢，那就不是了，通过这个角度来理解，肯定属于情绪易激惹想的事儿，连续七天也不睡觉，发大财，不是这些，既不是高能状态，也不是带有妄想色彩，都是基于现实，边缘型人格障碍都是基于现实了。她的抑郁，从来没否认，边缘型人格障碍的人经常抑郁，强迫障碍时间长了也抑郁，都是耗能的过程。她还用催眠药，那哪像双相，双相的人不用催眠药，听起来总体的感觉是情绪不稳定，一直都有毛病，搬个家好了，因为是运动，养个动物好了，因为是正念，边缘型人格障碍加上焦虑，用这种办法就能治疗。医生和咨询师必须得能把这些现象解释清楚，重新给病人概念化，概念化之后是两个病，一个核心为主，还有强迫障碍，所有人之间的关系就解释清楚了，因为她这两个都是耗能的，所以是继发的抑郁，问的过程中总结出新的解释和治疗，能不能够解释病人的这些症状，串起来，这就是苏龙说的葡萄串，只不过这不是一个串，下面还有一个主干分支，强迫障碍，它俩都有关系，跟情绪有关，但是它俩不直接相关，这样能解释她的情况为什么比别人复杂。通常复杂的病都是有原因的，不是失恋以后就抑郁了，那很简单是适应障碍，她漏网这么多年变成这样，大致是这样的，我顺着这条线，我接着问，果真就是有，顺藤摸瓜，强迫障碍来自她妈妈，60年代的人不太注重打扮，她爱打扮的人都是强迫的毛病，只是她妈妈没有她那么重，来访者是家里最重的，这就解释清楚了。

4. Z医生：李志梅医生是心血管医生，你看这样的临床访谈有什么感想和问题？ 

5. 李志梅医生：感想还是挺多的，昨天苏龙把这个资料发给我之后，首先也是看到了这个人有人格障碍，强迫，当时跟苏龙沟通了，她这个强迫能不能导致她的焦虑，导致她躁狂，所谓的易激惹和抑郁，抑郁肯定是很明显的，她这个病之前有没有什么问题，她的背景治疗还提到了她的母亲非常焦虑，当时我也在想她，她母亲有没有强迫呢？她母亲对她的教养方式是什么样的呢？从动力学角度来考虑，当时诊断的双相，我在脑子里头也一直画着一个问号，因为我不是精神科出身，并不太确切的知道它怎么样来鉴别，这是昨天存在的一个疑问。今天您把这个都已经解决了。她同时合并有强迫障碍，我对强迫障碍和强迫型的人格障碍，这点还不是很清楚，这两个有没有什么联系？

6. Z医生：好的，这两个没有联系，这两个可以共病，强迫障碍意思是说，我认为东西脏，所以必须反复洗手，我认为这东西摆的不对称，必须对称，这叫强迫障碍，强迫障碍及相关障碍这个谱系了。我们说的强迫型人格障碍，指做事儿追求完美，跟干不干净没关系，什么事儿都必须守时，什么事儿都必须按时完成，什么事儿都要做得好，需要做30遍就做30遍，一定要做得非常完美，而不是强调它的整洁、干净、对称。人格障碍涉及到人际关系的问题，她不是强迫型人格障碍，是强迫障碍。她的人格障碍指跟她的前夫不好离婚了，跟她现在男朋友关系不好，跟她自己妈妈吵架，不是一回事。你知不知道奥沙西泮跟佐匹克隆作用在一个受体上吗？

7. 李志梅医生：这个也不知道。

8. Z医生：受体是苯二氮卓a受体。

9. 回秀清医生：咱们中美班学员群里头在前天的时候提过一个问题，跟这个病没有关系，但是也是跟激惹、冲动话题有关，也特别想能得到解答，用这个机会跟您提一下。这个学员说，上周四奥特曼博士提到重度抑郁会引起易激惹的表现，平时认为易激惹、冲动是孩提成长环境上受到刺激来诱发的。他有两个问题请老师解惑，易激惹和冲动是什么引起的？如果有共同的作用影响，以哪项为主？抑郁和激惹的关联性？

10. Z医生：那都是理论了，我们训练临床医生如何诊断和治疗。那些都是理论，仅供参考，不能够拿来解释症状，因为不是一对一的关系，我们说的易激惹、冲动都是一回事，意思是说受到外界刺激的时候容易发火，为什么受到外界刺激受到发火呢？一般焦虑的人容易易激惹，其次是抑郁，在这两种状态下的人都处于一种易激惹，因为焦虑本来就很烦。第二个就是抑郁，我烦的时候让我解一道数学题，肯定不高兴。焦虑的事儿更容易烦，抑郁的时候不容易发脾气，只是易激惹，因为没有能量，属于一种低能状态，焦虑的时候是一种高能，躁狂更高能，能够冲动，能够发脾气，抑郁的人一般不会喊、叫、闹，因为是低能状态，精神病的症状都是跨界，我们一般都不是拿一个症状去解释病，不能倒过来解释，你说易激惹，不能说易激惹的人都是抑郁障碍，不能那样讲。

11. 回秀清医生：我理解这个学员的意思，重度抑郁应该是一个非常低能的状态，易激惹是高能的状态，可能疑惑的是为什么在普遍精神处于抑制的状态上处于高能的表现。

12. Z医生：不是，焦虑是高能的，躁狂是高能的，当你处在躁狂或者是焦虑，这种状态下，你容易变得易激惹，容易刺激我，抑郁的人不是这个，我自己都自杀了，觉得人生没意思，让我解决什么数学题，我想杀了你的心都有。

13. 回秀清医生：或者是抑郁的表现，我们用激越是不是形容他更合适？

14. Z医生：是的，为什么容易易激惹，低能的状态，激越指的这种，一惹我我就爱生气，低能状态发脾气少，焦虑的人是它的两倍，躁狂的人是它的四倍，因为这就是真正的高能。总的来说能量跟你的易激惹状态有关，但不是说低能的状态就不易激惹，他是烦、激越，是这个原因。这就是为什么不能机械的理解，生活中不是这样，病人是什么样就是什么样，你要学会看病，不是把这些症状都分类，这就是搞症状学搞得太细了，把自己搞迷糊了，症状学仅供参考，看这个人得了什么病，看它的模式，不是看它的症状。

15. 李志梅医生：群里有这样问的，DSM-5里面学边缘型人格障碍第一条症状是极力避免真正的或者想象出来的被遗弃，这怎么理解？

16. Z医生：比如，我总觉得你要抛弃我，我还不如先抛弃你，这样的人如果不经过正规的治疗，一般至少离两次婚，原因是她觉得早晚都要遭遗弃，实际上没有人要遗弃她，就像打电话，黏糊人，一天打40个电话，总怕别人移情别恋。

17. 回秀清医生：假想出来的前提也是造成人际关系问题挺重要的原因吧？

18. Z医生：是的，所以天天打电话黏糊别人，人格障碍的人一般都招人烦的那群人。

19. 苏龙医生：有一个学员提问，躁狂的心境高涨与易激惹表现有什么区别？

20. Z医生：躁狂接近妄想性质的，一交女朋友交20个，一赌博把钱都赌没了，这是真正的躁狂，易激惹容易烦、容易发脾气，躁狂里可以有易激惹，但不是最高级别的，最高级别就是真正的躁狂型，不计后果的叫躁狂，易激惹就是当时打完之后再道歉，这样的区别。

21. 李志梅医生：重性抑郁不会得强迫障碍，这个也希望老师解释一下。

22. Z医生：重性抑郁只是低能状态，强迫属于高能，一般强迫障碍的人慢慢得抑郁，抑郁的人不得强迫障碍，抑郁都是低能状态，强迫的人不是这样，如果中度到重度，时间长了都抑郁，抑郁的人一般不得强迫障碍，因为能量状态不对，哪有时间洗手。

23. 李志梅医生：强迫障碍的发展结果可以造成重度抑郁的表现，如果原发性的抑郁不会有强迫的表现？

24. Z医生：正确的。不要细抠症状学，咱们国内很多的精神科医生培训都奔症状去，它的假设是什么呢？我总说核心特征，不具备极端的特异性，我先看这个病大致是哪一类的病，再看是哪一个病，能一元论解释就一元论，一元论解释不了就二元论，很少用三元论解释。整个临床思路，临床思维是主要培训大家的，不是教大家看书，是以这个书为蓝本，教你怎么看病，不是教你怎么看症状。

25. 李志梅医生：还有一个问题，躁狂、高涨、易激惹三组的关系。

26. Z医生：情绪高涨，特别高兴，这事儿挺美，想喝点小酒去，易激惹是容易烦，要吵架。

27. 李志梅医生：老师说的躁狂是单指重度的躁狂吗？

28. Z医生：躁狂没有重与轻的区分，躁狂是有下面三个症状，持续一周以上甚至说任何期间达到了住院的程度，这就是叫躁狂，一般的是很高能的状态了，而且持续七天以上，这期间肯定也不想睡觉，因为你高能，和我们说的易激惹不一样，仅仅易激惹，很可能是心境转移带来的，这意思就是说你跟人家吵架，人家惹你了生气，如果不惹你就高能的状态。

29. 李志梅医生：还有一个问题，百度了一下来士普治疗抑郁和广泛性焦虑，道龙老师说的是首选治疗强迫障碍，是这样的吗？

30. Z医生：SSRI是治疗强迫障碍的首选，抑郁、焦虑都能治，我选就选来士普，一石三鸟。为什么选来士普呢？它是高效价的药物，10毫克的来士普相当于20毫克的西酞普兰，所以是高效价的，选这个药是一石三鸟，不仅治疗抑郁、焦虑，还治疗强迫障碍，这类的药都治疗强迫障碍。

31. 回秀清医生：这个案例与持续性的抑郁障碍，心境恶劣与边缘如何鉴别？

32. Z医生：又奔症状去了，你看持续性抑郁障碍得是两年以上不高兴是持续性抑郁，心境恶劣，和你这个区分，按症状就分不开了，持续性抑郁障碍，不高兴，边缘型人格障碍也是不高兴，这样分就分不开了，为什么告诉你不要这样分。持续性抑郁障碍以抑郁为核心特征，边缘型人格障碍的核心特征是以人际关系障碍为特征，跟她妈妈有问题，有她丈夫有问题离婚了，跟同事也有问题，慢性的空虚感，以这组为特征，不是以抑郁障碍为特征，核心特征不一样，为什么坚决反对按症状，这是非常好的问题。

33. 回秀清医生：我们要看人的症状还是放在疾病背景当中去理解，而且心境恶劣没有边缘人格障碍那样明显的心境波动，还是比较持续的，低的状态，还是挺明显的差别，边缘的人心境波动还是很明显的，也很频繁。

34. Z医生：对的，经常易怒、情绪高高低低，情绪容易失控，为什么不能按照症状来分，即使是情绪持续波动，也不是她的核心症状，如果按照这个分，病人为什么不是双相呢？还要知道这个病的核心特征是什么，再看这个核心特征属于这类病，症状能不能在里头解释，这样才是看病。核心特征是人格障碍，这期间还能抑郁，我看一下边缘型人格障碍的人抑郁吗？抑郁啊，那就对了，有的时候还易激惹，边缘型人格障碍易激惹吗？有啊，这样才是看病。按照疾病的病理模式，不能够按照症状来诊断病，我们要认证，不能以症状学诊断病，这不是这么多年精神疾病诊断治疗的进步吗？进步的标志是这样看病，不是像过去那种看法了。

35. 回秀清医生：因为躁狂的诊断标准以心境高涨或者以易激惹其中的一项，加上BCDE这些标准，这个学员就问，如果易激惹加上B类症状的四项能不能诊断躁狂？

36. Z医生：还没看明白，躁狂的病人哪能不是处于高能的状态，又是按照症状诊断，重要的问题再说最后一遍，不是拿着书对症状，先看这个病人重点是什么样的病，假如这个病人诊断躁狂、双相，三年之前这些困难也能够解释吗？这病人就洁癖，双相也能解释吗？这病人不断的想自杀，也都能解释吗？得这样想，听起来不太对，得这样去理解，看病不是拿着书对症状诊断，那样的话阿尔法狗就能诊断了。为什么告诉大家不能这样来看病，精神病的症状是跨界的，这是仅供参考，诊断标准告诉你，大概是这类的属于躁狂，这么严重的躁狂，这病人的状态感受到是躁狂的状态，她说的这些事儿都不是躁狂，不是对症状。

37. 回秀清医生：我们还是应该跳出症状的束缚，多从疾病的核心本质去理解，可能更好理解了。

【督导点评】

从今天这个案例，使我们再次看到症状是疾病的一部分，最主要的是疾病的核心特征是什么，所以要跟大家一起读，读到双相的时候再看那个标准，看躁狂的描述，这个病人是不是每次发病都以这个为特点，还是有别的问题，双相能解释这个病其他的表现吗？答案是解释不了的。所以为什么不能按照症状学去诊断病，我跟大家的不同，就在于我强调症状，但我不唯症状论，大家说只有症状来诊断，这是差别，有症状论，不唯症状论。

今天三位表现得非常之好，努力讨论好精神病学，变成快乐的学习者，平常多收集问题，相当于我的助教一样，帮助大家解答疑问。

主诊医师：苏龙

案例督导：张道龙